טופס ביטול השתתפות בפעילות

בקשה לביטול השתתפות בפעילות והחזר כספי /זיכוי

אבקש זיכוי בגין ביטול החוגים /הפעילות : (חובה)

שלי / של בני משפחתי (נא לפרט): (חובה)

שם מלא: (חובה)

ת.ז: (חובה)

טלפון:

טלפון נייד: (חובה)

כתובת: (חובה)

מייל: (חובה)

סיבת הביטול: (חובה)

החל מתאריך: (חובה)

יש לסמן (חובה) אני מאשר את ביטול ההשתתפות בחוג

חתימת הלקוח (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום